Completați datele de mai jos pentru a demara procedura de înscriere pe lista cabinetului. Pentru un copil, completați datele copilului și telefonul părintelui. Câmpurile marcate cu * sunt obligatorii.
Prin transmiterea prezentului formular, îmi exprim acordul expres și neechivoc ca C.M.I. Dr. Trifu Alina să colecteze și să prelucreze datele mele cu caracter personal furnizate în acest formular, în scopul demarării procedurilor de înscriere la medicul de familie și al contactării mele ulterioare. Datele vor fi tratate în regim de confidențialitate, în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) 2016/679 (GDPR). Declar că am fost informat(ă) cu privire la drepturile mele, inclusiv dreptul de acces, rectificare, ștergere a datelor sau retragerea consimțământului.